备案制背景下医疗机构中药制剂存在的问题与建议
发布时间：2021-05-28 16:36:00
摘要 目的：通过对医疗机构中药制剂在备案实施过程中存在的问题进行分析，探讨解决相关问题的办法，为监管实施部门提供参考。方法：通过定性分析法，结合笔者工作经历，分析备案制为医疗机构中药制剂带来的积极影响以及目前存在的问题，并提出相关建议。结果：备案制为医疗机构中药制剂带来了新的发展机遇，但同时产生了一些新的问题。结论：新政策实施后，全国医疗机构申报中药制剂的积极性增加，新备案中药制剂种类三年来持续增加；但监管难度增大、经典制剂无法共享等问题限制了医院中药制剂的发展应用。备案制值得大力推广，但仍需要药品监管部门以及医疗机构共同努力，解决存在的问题，促进中医药的发展。
关键词：医疗机构；中药制剂；备案制；影响
医疗机构中药制剂是指在中医理论指导下， 为了中医临床用药需要，医疗机构根据《中华人民共和国药典》[1]等标准，自行配置或委托配制的， 在本医疗机构或指定的调剂单位内使用的安全有效的固定制剂[2]。医疗机构中药制剂满足了大众对中医药服务的需求，提高了中医师研究经典处方的积极性，有效发挥了中医药独有的疗效和优势，推动了中医药的传承和创新。然而，在备案制实施之前，医疗机构中药制剂发展缓慢，且有萎缩趋势。究其原因：一是因为医疗机构中药制剂申报审批程序复杂，耗时长、费用高，非经济实力雄厚的医院不能承受，且大部分申报之后，经过漫长的等待也不能成功注册，久而久之，很多医院就不再申报新的制剂；二是随着某些疾病的变异，部分中药制剂的组方已经不再适合，其疗效不被人们接受，需要重新调整处方；三是有的医疗机构因为新制剂难以通过申报，只能继续保留原有制剂勉强使用。这不仅不利于救治患者，且严重阻碍了医疗机构和中医药的发展。
《中医药法》[3]自2017年7月1日开始实施后，将医疗机构中药制剂实行分类管理，其中第32条规定：仅应用传统工艺配制的医疗机构中药制剂只要报省级药品监管部门备案就可以配制，不用批准文号；但是要求医疗机构加强对中药制剂的不良反应监测，若发现问题需及时报告。2018 年2月12日，国家药品监督管理部门发布《关于对医疗机构应用传统工艺配制中药制剂实施备案管理的公告》[4]（2018 年第19 号）（以下简称《公告》），对传统中药制剂定义及备案等事宜进行了规范，明确各省级食品药品监督管理部门负责建立传统中药制剂备案信息平台。
笔者从监管和被监管两个角度探讨医疗机构制剂在备案过程中的难点与困难，以期为新政策下医疗机构中药制剂发展提供科学的意见和建议，推动医疗机构中药传统制剂的挖掘、整理和申报工作，进而推动中医药产业健康、迅速发展。
1 备案制对医疗机构制剂的积极影响
1.1 申请时间缩短，医疗机构申报中药制剂的积极性显著提高
医疗机构中药制剂与严格规定技术参数的西药不同，每个处方都是在无数患者身上经过长期的临床使用观察总结出来的经验方。通常来说，医疗机构中药制剂的处方具有组方科学合理、毒副作用小等优点，但其审批要经过毒理、质量标准、生产工艺、临床数据和药效的审查，制剂室实验室需要花费少则几万多则几十万元[5]。虽然2005年的《医 疗机构制剂注册管理办法》[6]，对传统工艺中药制剂进行了定义并简化了送审资料，但截至2014年各省市申报注册的中药制剂却遇冷，其品种、数量、适应性和生产机构呈下降趋势，甚至一些省市近两年无中药医疗制剂注册或申报[7]。与审批制相比，备案制只是形式审查，医疗机构只需要按照要求提交材料，主管机关按照“有用则审，无用则置”的原则，对医疗机构所提交材料的完整性和真实性进行核查，理论上并不对申请材料的内容做实质性审查。医疗机构在5个工作日左右的时间即可拿到备案证书，大大缩短了申请时间， 提高了医疗机构发掘新的中药制剂的积极性。自备案制实施以来，医疗机构中药制剂渐有复苏之兆。以河南省为例：2018年全省医疗机构备案新的中药制剂48个，2019年96个，2020年162个[8]， 备案数量逐年大幅增长，新备案的中药制剂逐年大幅增加。
1.2 顺应国家发展趋势，监管效率不断提升
备案制实施后，药品监管部门顺应国家发展趋势，简政放权，降低医疗机构中药制剂的准入门槛，对医疗机构中药制剂采用“宽进严出”的原则，重点抓事中和事后监管，监管部门可以对其进行动态管理。这一监管模式提高了政府的服务水平和监管效率，为医疗机构中药制剂营造出便利的申报环境。
1.3 创新管理模式，推动中医药事业发展
国外已经有很多国家开始实行备案制，而我国的医疗机构中药制剂一直按照西药的注册方式实行审批制，管理模式既不先进，也不利于中医药行业的发展[9]。北京中医医院院长王成德政协委员曾提出：“固有的审批管理模式严重束缚中医药事业的发展”[10]。实行备案管理是国家放管服改革的要 求，符合社会发展的需要，同时有效促进我国医疗机构中药制剂的管理方式与国际接轨，使医疗机构可以更加便捷地进行申报，提高中医药工作人员在日常工作收集疗效好的处方或制作方法的积极性，促进新制剂研发，更好地推动我国中医药事业发展。
2 医疗机构中药制剂备案制管理中存在的问题
2.1 规定内容不全面，遇到问题无法处理
河南省是中医药大省，截至2019年12月31日， 全省有1209家综合医院，317家中医院，46家中西医结合医院[11]，与每年新申请的中药制剂数量并不 成正比。究其原因，一是备案制实施后，《公告》或其他法规中并没有对不合格材料或者不予备案后的情况规定如何处理。医疗机构只会被告知“不合格”或“无法备案”等结果，原因不得而知，最后只有放弃此类处方。二是涉及制剂价格调整的问题依旧没有解决，医院制剂生产成本高，价格低，调整程序复杂，而各种原辅材料的价格逐年上涨，使得医疗机构“无利可图”，这是医疗机构对发掘新制剂兴致不高的一个重要原因。
2.2 医院之间存在竞争，经典制剂无法共享
如何使疗效良好的医疗机构中药制剂给更多患者带去福音，这个问题由来已久，具体原因是多方面共同造成的。首先是医疗机构在患者、各种资源等之间均存在竞争；其次是针对医疗机构中药制剂的用药安全或出现不良反应等情况的顾虑；再次是我国法律不允许，《公告》中第13条规定只限于取得该制剂的医疗机构使用，一般不得调剂，需要调剂的必须经过省级药监部门批准。这一规定使得调剂程序繁琐而艰难，医疗机构只能望而却步。种种原因导致经典制剂无法共享。而2020年2月初， 通过广东省药品监督管理局的紧急审批程序，获准成为可在广东省内应用，且在抗击新冠肺炎疫情中表现突出的肺炎1号方，就是广州市第八人民医院在临床治疗肺炎十几年的院内制剂的基础上，结合福建等外省专家智慧，根据新冠肺炎的特点进行调整而成[12]。这一典型例子充分说明经典制剂的共享 能更好地造福社会。
2.3 备案数量激增，监管难度增大
医疗机构制剂临床前研究基础较为薄弱，申报前由于使用范围的局限，临床病例少，可能存在潜在的不良反应[13]。而备案≠存档，备案制实施 后，对管理部门提出更高的监督管理要求。备案数量的激增，增加了监管部门的监管任务量，监管难度加大。在此情况下，部分医疗机构可能存在侥幸心理，导致放松对医疗机构中药制剂质量的控制。
《公告》中对主动审查并没有明确的规定，备案后主动审查的积极性不高会导致政府部门虚置[14]。且没有规定具体审查的内容，这将有可能造成“备案=存档”的现象，使得看似先进的备案制，变成“新瓶装旧酒”，使医疗机构中药制剂的质量无法得到保障。
2.4 医疗机构中药制剂要求较低，监管过程配套法规陈旧
2011年，国家卫生部颁布了《药品不良反应报告和监测管理办法》[15]，但对医疗机构制剂的不 良反应监测工作未做明确规定。目前，医疗机构制剂的不良反应监测和上报工作多处于自愿状态[16]。 随着社会的进步，近年来通过不良反应监测和现代药理学研究，发现除了传统的毒性药材，部分中药材陆续被证明具有超出传统中药学对药材毒性认知范围的肝、肾毒性，未来可能还会不断有中药材被发现具有目前仍未获知的毒性，这也给中药制剂的使用带来了安全性风险[17]。药品疗效、质量安全作 为实现全民健康的重要组成部分，不应当只靠医疗机构的自觉、自律，国家还应当顺应放管服要求， 创新监管模式，在“放”的同时，加强“管理”， 确保药品质量安全。
3 建 议
3.1 及时对医疗机构进行培训，明晰备案深意
备案制能否顺利实施，医疗机构是关键，及时对医疗机构进行政策、实施细则等内容的培训指导，从而提升医疗机构对备案制的理解，以及增加对备案程序的熟悉程度。同时，监管部门还可定期汇总整理医疗机构在制剂研究、申报及配制中的各类问题，通过常见问题的公示解答或多种培训的方式进一步加强对医疗机构的指导[17]。
3.2 制定管理实施细则，明确各方权责
目前医疗机构中药制剂备案制尚不成熟，需根据具体工作内容制定管理实施细则，明确备案部门、监管机构和医疗机构各方的权利和责任，使各方在备案过程中各行其职，保障人民用药安全[18]； 并且备案制属于事中事后监管，因此监管部门有必要要求医疗机构加强对备案制剂的不良反应监测， 建议可由监管部门开发相关不良反应监测系统，患者、医院均可直接上报，这样可以更加直接且全面地统计医疗机构中药制剂的不良反应信息。药品监督管理部门定期在官网上公布新发现的中药处方或者中药材的不良反应信息，及时发现风险信号乃至处方的未知毒副反应，避免危害人民大众的健康。
3.3 根据市场调整价格，激发医疗机构的备案热情
建议国家出台相关法规政策，根据市场需求和原辅材料的价格变动灵活调整医疗机构中药制剂价格，激发医疗机构对经方、验方的备案热情，同时使制剂部门工作人员提升对自我价值的认识，积极研发新药。另外，适当简化医疗机构间中药制剂的调拨手续，提高中药制剂销量，确保一定的制剂收益，以促进医疗机构中药制剂的生产研发活力及可持续发展[19]。现阶段，药品在医院销售取消“零 加成”、《中医药法》出台以及传统中药制剂实行备案制的大环境下，医疗机构中药制剂发展大有可为。因此，医疗机构要改变以往“医院制剂生产使用就是赔钱的买卖”的观念，加大对医院制剂关注力度，重视医院制剂的开发[20]。
3.4 明确审查内容，创新监管形式
明确医疗机构中药制剂备案全过程的审查内容，使监管人员有章可循。确定事前备案材料的关键点，严格把关；加强事中事后监管过程，确保生产出的每一批备案制剂质量过关。例如，考虑到中药制剂有一定的概率会使用具有毒性药材，在备案资料审查过程中，应能准确识别相关风险，关注毒性药材的物质基础和中毒机制，医疗机构是否建立毒性成分的专属性测定方法等[21]。建立备案信用积 分制度，对备案制剂过程中出现问题或者存在违法违规行为的医疗机构，扣除相应信用积分，并与所在省或直辖市的信用系统挂钩，如“信用河南”， 对信用好的医疗机构减少监督检查次数，对信用差的医疗机构增加监督检查，增加医疗机构法人对中药制剂备案的重视程度。
3.5 完善法律法规，促进医疗机构中药制剂健康有序发展
及时出台与医疗机构中药制剂监管相适应的法律法规，完善医疗机构中药制剂全生命周期管理制度，强化全过程质量安全风险管理，全面落实“双随机、一公开”和“互联网+监管”等管理手段，提高监管效能。探索“经典制剂”共享管理办法，明确责任划分，建立健全不良反应报告制度、疗效反馈制度，对不良反应较多、安全性低、疗效不够好的医疗机构中药制剂加强备案和使用审查， 倒逼医疗机构制剂室进行整顿、自我革新，在医疗机构中形成良性竞争，满足新时代公众对医疗机构中药制剂的需求，进而推动中医药事业的发展。 以医疗机构中药制剂为代表的中医药学是中华民族特有的健康哲学，需要我们承古拓新。备案管理是我国政府根据国情，遵循中医药自身发展优势，实行柔性管理的有效途径，但是目前医疗机构中药制剂的备案管理尚不完善，仍有较大的改善空间。只有完善备案管理，顺应医疗机构中药制剂的发展规律，才能激发医疗机构的研发潜力，进而促进我国中医药事业的发展。
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