基于“整体观”的2 型糖尿病中医慢病管理模式研究

　　2 型糖尿病 (T2DM) 是常见的慢性病， 治疗需对血糖、 血压及血脂等进行长期有效的综合控制， 以降低心血管或其他并发症发生风险。 T2DM 患者在常规治疗的同时给予积极慢病管理(CDM) 尤为重要。“ 整体观” 是中医理论体系的基本观念， 是将疾病作为一个整体， 关注整个疾病状态， 强调调整疾病气血阴阳失衡状态[1] 。本研究主要观察 T2DM 患者接受基于“ 整体观” 的中医 CDM 效果， 为T2DM 患者管理方案优化提供依据， 现报告如下。

　　资料与方法

　　2017 年7 月-2018 年12 月收治T2DM患者 120 例，随机分为两组，各 60 例。

　　最终获得完整随访患者113 例，失访7 例(对照组失访4 例，观察组失访3 例)，失访率5.8%。失访原因为观察过程中自行退出2 例，电话无法接通2 例，外院就诊1例，移居外地工作2 例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义(P＞ 0.05)，具有可比性。见表1。

　　纳入标准：①符合《中国 2 型糖尿病防治指南(2013 年版)》中T2DM 诊断标准[2]；②患者、家属对本次研究知情，所有患者及家属均签署知情同意书；③年龄20～75 岁；④患者定期随诊；⑤无精神障碍，可正常交流。

　　排除标准：①合并可致葡萄糖代谢异常的疾病；②合并心、脑、肺等脏器功能不全；③合并恶性肿瘤；④因疾病需长期使用干扰葡萄糖代谢药物；⑤治疗依从性差，无法配合研究。

　　方法：⑴对照组给予常规随访方案进行院后CDM，对其进行规范健康教育及生活方式指导，进行生存质量、自我管理能力评估，以及中医证候量化积分评估，指导患者日常自我监测。出院后每月电话或门诊随访一次，记录血糖、血压控制情况。⑵观察组给予基于“整体观”的中医CDM，具体措施如下。① 建立CDM 团队：由2 名经验丰富的内分泌专科医生、2 名糖尿病专科护理人员及院外延续护理护士 6 名组成，建立一对多管理模式；专科医生负责制定患者个体化药物、饮食、运动等综合治疗及随访方案；专科护理人员负责患者用药、自我监测及护理技能教育； 院外延续护理护士负责督导患者出院后日常管理行为。②饮食管理： 在糖尿病饮食治疗基本原则基础上， 根据中医证候类型辨证选择适用患者的食疗方案。

　　③运动管理： 指导患者学习八段锦及太极拳等传统运动， 结合患者个体化情况制定轻- 中强度的有氧运动计划。

　　④健康宣教、自我管理行为引导： 院外延续护理护士通过电话、微信等方式随访患者治疗方案落实、自我管理行为情况并加以指导； 引导患者参加每个月定期的糖尿病知识教育讲座。

　　⑤情志管理： 院外延续护士在患者随访时评估其负性情绪， 了解情绪来源， 根据中医证型给予相应情志护理。⑥急慢性并发症管理： 通过患者来院复诊、随访等方式观察并发症发生情况， 并给予针对性干预。两组患者均每个月复诊随访时测量血糖、血压情况。每 6 个月检查 1 次糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂等指标。每 12 个月进行 1 次糖尿病患者自我管理能力及生存质量及评估。干预12 个月。

　　评价指标：①生化指标：分别对干预前后两组患者HbA1c 水平进行比较。② T2DM综合控制达标率：患者经干预后达到以下标准：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L、餐后 2 h 血糖＜10.0 mmol/L、 HbA1c＜ 7% 、 总 胆 固 醇 ＜5.20 mmol/L、 血 压100～130/60～80 mmHg、 体 质 量 指 数(BMI)＜24 kg/m2，则视为T2DM 综合控制达标，并计算达标率，达标率=综合控制目标达标例数/总例数× 100%。③并发症：记录并比较两组糖尿病酮症酸中毒、糖尿病足(符合《糖尿病足诊治指南》相关标准)等并发症发生情况[3]，计算并发症发生率，并发症发生率=并发症发生例数/ 总例数×100%。④生存质量：采用糖尿病生存质量特异性量表(DSQL)评估患者干预前、干预12 个月生存质量[4]，该量表共包括生理功能、心理或精神、社会关系及治疗四个维度，共计27 个条目，每个条目 1～5 分，总分 27～135 分，分数越高表示患者生存质量越差。

　　统计学方法：数据采用SPSS 23.0 软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验； 计量资料均经 Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布以(x±s)表示，采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

　　结 果

　　两组患者HbA1c 水平比较：干预第6个月及第12 个月时，观察组和对照组的HbA1c 水 平 均 较 基 线 有 所 下 降 (P＜ 0.001)。第12 个月时，观察组HbA1c 降幅高于对照组， 差异有统计学意义(P＜ 0.05)。见表2。

　　两组患者T2DM 综合控制目标达标率、并发症发生率比较：观察组T2DM 综合控制目标达标率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组并发症发生率比较， 差异无统计学意义(P＞ 0.05)。见表3。

　　两组患者生存质量比较：在干预随访1 年后两组患者DSQL 各项评分均有不同程度增加，且对照组增加明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

　　讨 论

　　T2DM 预后受多种因素共同影响，年龄、家族史、肥胖、高血压等均是T2DM 发生发展的主要危险因素[5]。长久延续的综合管理，对提高患者自我管理能力、降低急慢性并发症发生率具有重要作用。CDM 是慢病专科医生、药师及护理人员为慢性病患者提供连续、全面的管理，以达到减少并发症、提高患者生存质量的目的。以往T2DM 患者多采用常规CDM，如在门诊随诊时进行健康宣教、饮食运动指导等，虽可在一定程度上提高部分理解能力较强患者对疾病的认知度， 但仍有部分患者自我管理行为较差，并发症发生率处于较高水平。随着中医理论与慢病管理理念的结合，临床积极探索建立中医特色的综合糖尿病 CDM。“ 整体观” 是中医学理论中的基本观念，其关注疾病整体状态，与现代医学T2DM 综合控制目标理念一致。目前， 关于基于“整体观” 的中医 CDM 应用在 T2DM 患者中研究较少， 还需进一步探讨分析。

　　本研究结果显示，干预12 个月，观察组HbA1c 降幅高于对照组，且观察组T2DM 综合控制目标达标率高于对照组， 提示基于“整体观”的中医CDM 有利于T2DM 患者血糖控制、提高综合控制目标达标率。分析其原因可能为，中医CDM 可充分发挥中医特色及优势，通过评估患者中医证型，针对不同证型T2DM 患者辨证实施饮食运动等干预，如对阴虚热盛证患者建议服用有滋阴清热功效的食物，更利于改善患者血糖水平。

　　综上所述，T2DM 患者接受基于“整体观”的中医CDM，可改善患者自我管理行为及提高生存质量，改善T2DM 综合控制目标达标率，具有较高应用价值。

　　作者：周钦云 王丹 张凰 徐进华