急性ST段抬高型心肌梗死情景模拟教学在五年制临床医学专业学生中的应用

　　摘要： 目的  探讨急性 ST 段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）情景模拟教学在五年制临床专业学生中应用的可行性。 方法 选取 2020 年至 2021 年之间在马鞍山市人民医院见习的皖南医学院五年制临床专业学生 56 人，随机分为传统教学组 28 人、情景模拟教学组 28 人。传统教学组采用传统的临床授课教学方法。情景教学组通过三个情景进行教学，包括“急性胸痛的诊治”、“STEMI     的识别和处理”以及“心脏骤停的抢救”。课程结束后对两组学生进行相关测试及课程评价。 结果 在关于 STEMI 理论知识测试中， 情景教学组均分（83.0±5.7）显著高于传统教学组（74.7±9.8）。情景模拟教学组在“急性胸痛的诊治”、“STEMI 的识别和处理”以及“心脏骤停的抢救”三个场景测试中均分也显著高于传统教学组（7.8±0.7 vs. 6.7±1.9，P<0.01； 7.8±0.9 vs. 7.1±1.5，P<0.05；8.3±0.8 vs. 7.3±1.6，P<0.01）。 结论  针对 STEMI 的教学中，情景模拟教学法较传统教学模式有较大的优势，值得临床广泛应用推广。

　　关键词：情景模拟教学；急性ST段抬高型心肌梗；临床医学专业

　　情景模拟教学是一种新兴的教学方法。情景模 拟教学法是教师根据教学内容和教学目标，有针对性的设计情景，并让学生扮演情景角色，模拟情景过程，让学生在高度仿真的情景中获取知识和提高能力的教学方法。而传统临床教学以带教教师讲课为中心，带教教师仅凭借讲授与示范的方法向学生灌输知识，而学生只能被动接受知识灌输，授课互动性和学员自主性较差，反馈效果不佳。传统临床教学对五年制临床医学专业学生临床思维和技能的培 训程度不足，往往使学生诊疗规范性差，并且对独立解决实际问题的信心不足。急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种临床危重疾病，患者具有发病突然、病情发展迅速、恢复缓慢、致死率和并发症高等特点。因此，如能将情景模拟教学法应用于此， 再现急性心肌梗死的各种临床状况，无疑对该类疾病的教育教学以及真实世界中病患的安全保护都是 极为有利的，所以进行相关教育课题研究是势在必行。本文以 STEMI 为教学内容，旨在探索 STEMI 情景教学在五年制临床专业学生应用的可行性及效果。

　　1对象和方法

　　1.1对象  选取 2020 年至 2021 年马鞍山市人民医院进行见习的皖南医学院五年制临床医学专业学 生 56 人做为研究对象，通过随机数字分为两组，即情景模拟教学组及传统教学组，每组 28 人。分别统计两组学生基本信息，包括年龄、性别、高考成绩及上一年度期末考试成绩，均无统计学差异。两组学生临床授课及情景教学均由相同的教师团队授课。

　　1.2研究方法

　　1.2.1传统教学组 根据教学大纲按照第 9 版《内科学》关于 STEMI 章节内容制作课件，采用多媒体教学手段，由教师进行统一讲授。

　　1.2.2情景模拟教学组 随机分为 4 组，每组 7 人， 进行情景教学。每组课前告知相关情景基本内容， 课中通过情景模拟临床真实的 STEMI 案例，一共分为 3 个情景，即“急性胸痛的诊治”、“STEMI 的识别和处理”以及“心脏骤停的抢救”，通过诊断、鉴别诊断、急救处理及并发症处理逐层递进，每个情景均设置目标与终点，到达终点后授课教师叫停，并与学生进行的反馈与评价，总结在此情景中的优缺点，最终由教师明确告知该情景拟达到的教学目标。在整个 案例结束后，最后由教师回顾并明确该案例的总体教学目标，以此达到强化的作用。

　　1.2.3情景介绍 情景模拟教学组每 7 人一组，课前提供标准化患者病史，学生组内自行分配角色（包括接诊医师 A、B，实习医生 C、D，诊间护士 E，记录员 F、G）,各角色任务提前告知学生，教学中完成相关任务要求。具体情景介绍如下。

　　情景一“急性胸痛的诊治”：病史：王某，男性， 71 岁，因“突发胸痛 6 h”至我院急诊就诊。6 h 前与人争吵后出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨样感，较剧烈，持续不能缓解，并向颌下和左上肢放射，伴大汗淋漓，遂被家属送至我院急诊。既往发现血压、血脂均偏高，但未正规治疗，无糖尿病等其他特殊病史。有吸烟饮酒史，家族中父亲有冠心病史。此情景目 标：1.胸痛患者的病史采集和鉴别诊断；2.胸痛患者相关的体格检查；3.床边心电图操作；4.胸痛相关的抽血医嘱开立。此情景终点：1.超过 10 min 未完成床边心电图；2.未实施床边心电图和抽血检查。情景结束后与学生反馈与评价：1.胸痛患者的问诊要点； 2.体格检查所涉及的心脏和肺脏听诊内容；3.床边进 行心电图检查的重要性、双侧血压测量的意义；4.抽血具体抽哪几个项目，每项的临床意义。

　　情景二“STEMI 的识别和处理”：病史：王某已完成床边心电图检查（见图 1），患者仍诉胸痛剧烈并持续，告知学生请根据上述心电图，完善进一步检查及急诊处理。此情景目标：1.准确判读心电图；2.快速诊断 STEMI ；3.完成急诊处理（1）一般治疗、（2）告病危，完善知情同意、（3）抗血小板药物负荷、（4）胸痛的对症处理、（ 5） 快速联系心血管内科实施PCI。此情景终点：1.未判读出 STEMI；2.未给予正确的药物负荷；3.未在 90 min 内联系心血管内科及导管室行 PCI 治疗。情景结束后与学生反馈与评价： 1.STEMI 特征性心电图改变及诊断标准； 2.STEMI 一般处理及胸痛对症处理原则；3.STEMI 药物负荷的量及原因；4.告知急诊 PCI 时间窗（胸痛12 h 内）及大门-to-球囊扩张时间（90 min 以内）的临床意义。

　　图 1 王某急诊心电图

　　情景三“心脏骤停的抢救”：病史：患者即将转运至导管室，正要离开急诊室时，突发意识丧失，呼之不应，可见心电监护（见图 2）。此情景目标：1.心脏骤停抢救中的团队协作；2.准确判读心脏骤停、识别室颤心律；3.完成高质量 CPR；4.快速准备电除颤； 5.心脏骤停药物治疗。此情景终点：1.未判读出室颤心律；2.未识别心脏骤停；3.未及时实施 CPR。情景结束后与学生反馈与评价：1.在抢救心脏骤停时如何做好团队协作配合； 2.如何判断心脏骤停； 3.常见STEMI 并发的心律失常；4.成人心脏骤停急救流程； 5.高质量 CPR 定义。

　　图 2 王某急诊心电监护

　　1.2.4 观察指标及评价标准 两组学生结束教学后， 进行 STEMI 理论知识测试和三组情景教学相关内容测试，观察比较两组得分。STEMI 理论知识测试题采用百分制、三组情景教学测试题采用十分制，均采用闭卷考试的方法。教学及理论测试后，以问卷的形式进行相关教学课程的满意度评价，分数采取十分制，包括理论知识掌握、技能操作掌握、自主学 习能力、临床思维能力、团队合作能力及医患沟通能力。两组学生填写完成后，指派专人进行回收并进行统计。

　　1.3统计学方法

　　采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据。计量资料的比较采用独立样本的 t 检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组对 STEMI 理论知识点掌握情况的比较情景模拟教学组关于 STEMI 理论知识测试（百分制）均分显著高于传统教学组（83.0 ± 5.7 vs 74.7 ± 9.8，P<0.05）。同时进一步针对三组情景的测试提示（ 十分制） ： 不管是“ 胸痛的问诊（ 情景一） ” 、“STEMI 的识别和处理（情景二）”，还是“心脏骤停的抢救（情景三）”，情景模拟教学组均分均显著高于传统教学组（P<0.05），见表 1。

　　表 1  两组学生对 STEMI 能力测试均分评价表

　　2.2两组课程评价的比较

　　设置相关针对教学课程的满意度评价问题，分数采用十分制，共发放调查表 56 份，回收 56 份，回收率与应答率均为 100%，信效度良好。统计结果显示，关于“理论知识掌握”、“技能操作掌握”、“自主学习能力”、“临床思维能 力”、“团队合作能力”及“医患沟通能力”方面，情景模拟教学组分值均显著高于传统教学（P<0.05）。见表 2。

　　表 2 两组学生问卷调查均分评价表

　　目前，临床医学教学模式大部分仍是灌输式教学，以老师为中心，学生处于被动接受知识的地位， 不能充分发挥学生的学习主动性和实践探索性。情景模拟教学是指老师根据明确的教学目标，尽可能模拟接近实际的情景，并让学生扮演其中的角色， 模拟情景过程，让学生在情景中获取相关知识和技能[4]。20 世纪 60 年代， 美国匹兹堡大学的 Peter Safar 与 Laerdal 教授研制成功的首个心肺复苏模型标志着现代模拟医学教学模式的开端[5]。国外研究 发现情景模拟能有效增强医学生的临床决策能力和  团队精神。国内医学院校五年制临床医学专业学 生大四、大五学年大部分在医学院集中见习、实习， 如何在这两年时间内让医学生完成向医生的蜕变， 不仅仅掌握课本上理论知识，更充分的能理论联系实际，具备分析问题、解决问题，同时能具有自主学习和终身学习的能力， 系医学教育者共同关注的问题。

　　国内各大学校和医院真正开始尝试情景模拟教 学的单位甚少。究其原因，可能与情景模拟教学法所需的人力、财力、物力均较大，大规模将开展起来难度较大等因素相关[7]。但情景模拟教学方法具有 突出实效性、重视操作性、讲究趣味性等多方面优势，从而实现了理论联系实际、素质教育与社会认知的接轨，适合于五年制临床专业医学生大四及大五阶段的教学[8]。从国内外情景模拟教学的现状来看， 在国内开展该领域的情景模拟教学是目前医学教学 的大势所趋。

　　急性心肌梗死属于急性危重症，急性期死亡率极高，临床上不允许在抢救的同时实施教学，更不允许医学生违反“不伤害原则”进行有创操作训练，这便要求新的教学方式弥补不足[9]。而情景模拟教学可在一定程度上可改变目前五年制临床医学专业学生实际动手操作能力差的现状， 使五年制临床医学专业学生能够更好地掌握危重病抢救的理论知识 和操作技能，同时情景模拟还可增强医学生们的团队合作精神和协调沟通能力，这是传统教学法所欠缺的。

　　我们的研究发现：无论关于 STEMI 理论知识测试，还是关于“胸痛的问诊”、“STEMI 的识别和处理”及“心脏骤停的抢救”三个情景的测试，情景模拟教学组均分明显高于传统教学组。同时课程结束后 问卷式调查结果也显示：情景模拟教学不仅有利于学生理论知识和技能操作的掌握，还可以有效地提高学生自主学习能力及临床思维能力， 并且情景模拟教学还能有助于培养学生的团队合作能力及医患沟通能力，最终实现“医学生”到“临床医生”的转变。

　　综上所述，STEMI 情景模拟教学法在五年制临床医学专业学生的应用能够使学生更接近临床实际的场景， 比传统教学法能更全面提高学生的临床实践能力及沟通能力，效果显著，值得进一步广泛应用。

　　作者：陈俊，李娟，邵旭武，王学忠，董学滨，夏金发，汪韶君，鄂丽丽，童晓珺，王岳松